불안전행동 사고 예방

    불안전한행동은 어떻게 발생하는가?

[ 재해사례 ]

경기도 시흥시 소재 폐비닐 재생공장, 폐비닐 압축기에 벨트 콘베이어로 운반되어 온 비닐이 호퍼 내부로 투입되던 중 폐비닐 뭉치가 호퍼에 걸려 내려가지를 않았다. 평소대로 수시로 막힘 현상이 발생되었고 보통 2.1m높이의 콘트롤 박스위에 올라가 쇠파이프로 폐비닐을 밀어 넣고는 했다. 그러나 그날은 쇠파이프로도 잘 안되자 재해자는 호퍼안으로 들어가 폐비닐을 발로 밟아 넣다가 비닐뭉치가 밑으로 빠지면서 재해자도 압축실로 빠졌다. 하반신이 압축실린더에 협착하여 큰소리로비명을 지르는 것을 듣고 주위에 있던 반장이 달려와 기계스위치를 끄고 119에 신고하여 병원으로 긴급 후송하여 2개월간

치료하던 중 사망하였다.

 

◈ 이 재해의 원인을 살펴보면

● 작업자가 호퍼 안으로 들어가는 위험한 행동을 하였다.

● 작업자가 위험한 호퍼로 들어가지 못하도록 하는 방책이 없었다.

● 수공구를 이용한 밀어넣기 작업을 위한 발판이 없었다.

● 폐비닐이 호퍼에 걸리는 것을 방지하기 위해 큰 덩치의 폐비닐을 사전에 풀어주어야 하는데 작업방법이 부적당하였다.

● 운전중인 호퍼안으로 들어갈 때에는 기계의 운전스위치를 꺼야 하는 안전수칙이 없었다.

● 효율적이고 안전한 작업을 위해 작업자가 알아야 하는 지식, 기능에 대해 교육이 없었다.

 

여러 재해원인을 대별하면 작업자의 불안전 행동, 기계설비의 불안전상태, 작업방법의 부적절, 관리행위의 부적절 등 4요소로 나타낸다. 이 중 작업자의 불안전 행동이 다른 요소보다 재해발생에 미치는 영향이 크므로 불안전행동에 대해 자세한 내용을 알아보도록 한다. 

1) 재해발생의 인과관계모델

◈ 불안전행동과 불안전상태가 사고의 직접적인 원인

● 사회, 환경적 요인 : 정신적•육체적 결함•비정상적인 태도•습관

● 인간의 결함 : 주의력 부족, 법령 및 지시에 대한 이해 부족, 숙취, 과음

● 불안전한 상태 / 불안전한 행동 : 설비자체의 결함, 방호장치의 결함, 물질의 위험성, 작업환경의 결함, 설비의 배치 및 작업장소의 결함, 경고•안전지시 무시, 장비의 용도외 사용, 불안전한 동작

● 사고 : 에너지 또는 물질과의 접촉

● 재해 : 인신피해, 재산손실

재해는 어떻게 일어나는가에 대해 미국의 안전전문가인 하인리히는 5단계의 연쇄반응으로 설명하였다. 사고의 직접적인 원인은 작업자의 불안전행동이나 기계설비의 불안전 상태이므로 이를 막지 못하면 재해를 줄일 수 없으며, 또 그 배후에 있는 사회환경적 원인이나 인간적 결함을 확실히 파악하여 관리하지 않으면 재해를 근절할 수 없는 것이다.

2) 불안전행동은 어떻게 일어나는가?

불안전행동은 사고를 초래하게 된 작업자의 행동에 대한 불안전요소를 말한다. 이러한 정의는 종종 사고의 원인이 작업자 일방의 잘못이라는 측면이지만 최근에는 작업자의 불안전한 행동을 기준 이하의 행동이나 관습, 인간과오(Human error)로 보아 사업주의 작업관리영역이 들어감으로 대책을 세워 예방해 나가야 하는 것으로 인식되고 있다

◈ 사람은 왜 위험한 행동을 하는가? 그 이유는 여러 가지 형태가 있지만

● 작업의 위험에 대해서 알지 못하였다.

● 알고 있어서 안전하게 작업을 하려고 했지만 할 수 없었다

● 알고 있었지만(태만하여 또는 무의식중에) 하지 않았다.

● 인간의 특성으로서 실수(에러)에 의해 등등이 있다.

 

ⓛ 지식의 부족

작업에 필요한 지식에는 기술적인 지식과 작업에 관계하는 위험과 그 방호방법이 있다. 작업은 능숙하게 잘하지만 지식이 부족한 사람을 우리는 흔히 볼 수가 있다. 지식의 부족은 곧 불안전 행동을 야기시킬 수 있다. 이것을 방지하기 위해서는 정해진 교육은 물론이고 작업과정을 충분히 습득하기 전까지의 기능교육, 뜻밖에 일어날지도 모르는 위험이나 이상사태에 대처하기 위한 교육훈련 등이 필요하다.

 

◈ 작업현장에서 실시하는 바람직한 교육형태로 다음과 같은 것을 들 수 있다.

● 지식을 위한 교육보다도 작업을 올바르게 수행하기 위한 교육

● 감독자로부터의 작업지시사항을 확실하게 완수하기위한 교육

● 작업자 스스로 문제점을 발견하고 해결할 수 있도록 하기 위한 교육

 

② 경험부족(미숙련)

불안전행동은 작업에 대한 경험이 부족한 사람에게서 많이 발생할 수 있는 것임은 이미 인식된 사실이다. 그러나 어떠한 경우에도 작업의 요령이 있기 마련이다. 경험과 숙련에 의해서 작업준비의 부족, 작업방법의 미숙 등 불안전한 불안전행동 요인이 제거됨으로써 안전한 작업을 할 수 있게 되는 것이다. 어떠한 기계·설비의 조작에 있어서 미숙련자가 충분한 지식과 기능 없이 투입된다는 것은 곧 불안전행동을 일으킬 수 있으며, 사고의 위험을 안고 있는 것이다.

 

③ 의욕의 결여

기계·설비 등에는 조작절차가 정해져 있다. 그러므로 그에 따르는 운전수칙이 정해져 있다는 사실 또한 반드시 알아야 한다. 그러나 수칙을 지키지 않아도 자기자신은 운전실수가 없다고 큰소리치거나 작업절차를 무시해 버리는 경우를 우리는 종종 볼 수가 있다. 이러한 경우는 비뚤어진 성격의 소유자일 뿐만 아니라 수칙을 위반하여도 반드시 불안전한 행동이 발생하는 것이 아니라고 생각하는 사람에게 흔히 있을 수 있는 일이다. 여기에서 문제가 되는 것은 지식의 부족 이라기보다는 태도라고 할 수 있다. 이런사람의 경우에는 정확한 작업을 하려고 하는 마음의 부족 즉, 동기부여가 되어 있지 않기 때문에 불안전행동을 저지를 수 있는 기능성을 내포하고 있다. 또한 인간관계가 원만하지 못한 경우에는 부하직원의 불안전한 행동을 목격하고도 관리감독자와 부하직원간 쌍방의 무관심 때문에 재해로 이어지는 경우가 있다.

 

④ 피로

피로란 일정한 시간동안 작업활동을 계속하게 되면 작업능률의 감퇴 및 저하, 착오의 증가, 주의력의 감소, 흥미의 상실,

권태 등으로 일종의 복잡한 심리적 불쾌감을 일으키는 현상을 말한다. 최근에는 에너지의 소모가 큰 육체노동이 감소하는 대신 반도체·정보통신과 같은 첨단산업 등의 증가에 따라 정신적 건강에 의한 중추신경계의 피로도가 증가하고 있다.

피로는 인간의 신체기능을 저하시켜 작업중의 긴장감과 작업의 정확도를 저하시키기 때문에 불안전한 해동을 유발함으로써 사고와 직결되는 것이다.

 

◈ 피로의 원인 (작업현장에서 발생하는 생리적 피로의 원인)

● 미숙련 / 수면부족 또는 철야작업

● 근무시간의 과다 / 연속작업시간의 과다

● 휴식시간 및 휴일의 부족 / 상근 및 심야근무의 동시연속

● 정신적 스트레스의 과다 / 작업강도의 과대

● 근무시간 중 평균 에너지 소모량의 과대 / 작업환경의 불량이나 작업조건의 불량

 

⑤ 작업에의 부적응

작업을 정확하게 하려면 작업자의 능력수준이 작업에 필요로 하는 요구수준을 능가하여야 한다. 교육훈련에 의해서 작업에 필요한 수준에 도달할 수 있는 사람을 배치해 두지 않으면 아무리 안전교육을 시킨다 해도 불안전행동이 배제되지 않는다. 또한 신체적 및 정신적인 발달정도, 능력적 결함, 고령현상에 의해 문제가 되는 심신기능 등에 대한 배려가 필요하다. 그리고 교육훈련, 지도를 하여도 작업에 적응이 어렵다고 생각되는 경우에는 재배치를 고려해야 한다. 건강상태가 불량한자에 대해서는 항상 관심을 가지고 있어야 한다. 최근에는 자동화공정과 고령자와의 부적응이 문제되는 경우도 종종 발생되고 있다.

 

⑥ 심적갈등

근무중에 떠오르는 고민사항은 작업에 대한 주의력 집중을 점차 약화시킨다. 아무리 지우려고 애를 써도 떠오르는 것이 고민사항의 특징이기도 하다. 일반적으로 가족의 질병, 부채관계, 인간관계, 이성과의 갈등 등이 대표적인 고민사항이다. 이들 문제로 인하여 고민이 시작되면 상황이 호전되지 않는 한 작업에 몰두할 수 없다. 인간관계상의 문제라면 전문가에 의한 카운셀링이 효과적이다. 심각한 고민사항으로 정차할 역에서 전동차를 정지시키지 안고 계속 주행한 기관사의 사례도 있듯이 끝내 사고를 일으킬 가능성을 내포하고 있다. 작업자는 관리감독자나 동료 등에게 고민사항에 대한 자문을 구하고 빨리 해결하려는 자세를 견지하여 작업에 전념하는 것이 불안전행동을 막을 수 있는 지름길이라고 하겠다. 

    인간특성으로서의 실수

불안전한 행동의 원인으로서 최근에는 보다 과학적인 접근이 이루어지고 있다.

1) 주의력

주의란 행동의 목적에 의식수준이 집중하는 심리상태를 말하고, 부주의란 목적수행을 위한 행동 전개과정에서 목적으로부터 이탈하는 심리적, 신체적 변화의 현상을 말하는 것이다. 주의의 집중과 주의의 확장을 잘 조화시키는 것은 실수를 없애는데 있어서 매우 중요한 것이다 인간은 주의를 하는 특성이 있으며, 주의를 지중하는 경우에는 주의의 범위가 좁게되고 주의의 범위를 확장하게 되면 주의의 정도가 낮아지게 되는 것이다. 따라서 이 두가지 요소를 적절히 조화해 나가는 것이 필요하다.

 

◈ 주의력의 특징은 다음과 같이 세가지로 요약할 수 있다.

● 주의력의 중복집중 곤란 : 주의는 동시에 2개 방향에 집중하지 못한다.(선택성)

● 주의력의 단순성 : 고도의 주의력을 장시간 지속할 수 없다.(변동성)

● 주의력의 방향성 : 한 지점에 주의를 집중하면 다른 곳의 주의력은 약화된다.

따라서 주의를 집중한다는 것은 좋은 태도라고 할 수 있으나 반드시 최상이라고 할 수는 없다.

2) 의식수준

주의의 작용에 대해 대뇌 생리학에서는 의식 수준을 5단계로 구분하고 있다.

① 레벨0 : 무의식, 실신상태이다. 주의작업용 전무하며, 신뢰성 또한 전무하다.

② 레벨1 : 술에 취해 있을 때, 피로하였을 때, 의식이 둔한 상태, 부주의한 상태이며 실수가 일어나기 쉽다.

③ 레벨2 : 안정을 취하고 있을 때와 같은 의식상태, 주의는 전향적으로 작용하지 않으며, 예측이나 창조적인 아이디어를 기대할 수 없다.

④ 레벨3 : 명쾌한 의식상태임, 적극적인 활동상태에서 주의가 미치는 범위가 넓고, 거의 실수가 일어나지 않는다.

⑤ 레벨4 : 긴장이 과대하거나 감정이 고조되었을 때의 의식상태이며, 주의는 목적의 한점에 집중되며, 올바를 판단처리가 작용하지 않는다. 실수율이 크다

일상의 정상작업은 거의 레벨 2의 상태로 처리되기 때문에 레벨 2의 상태에서도 실수를 하지 않도록 인간공학적인 배려를 할 필요가 있다. 동시에 비정상 작업 시에는 스스로 레벨 3상태로 전환할 필요가 있으며, 그러기 위하여 지적 확인 기법을 활용하는 것이 좋다.

3) 의식수준의 변화

인간의 의식수준이 변화하여 낮아졌을 때 인간과오가 생기기 쉬운 것은 인간의 안전성에 관련된 특성이라고 할 수 있다. 또한 긴장수준이 저하하면 인간의 기능도 저하되고 여러 가지 불쾌증상을 일으킴과 동시에 사고경향이 커지게 되는데 다음과 같은 사항으로 요약할 수 있다. 피로시의 긴장수준 : 피로란 긴장의 저하라는 말이 성립되지만 그 정도는 그다지 높지 않으며 적어도 일을 할 수 있는 범위 내에 그치고 있는 것이다.

① 이완시의 긴장수준 : 일반적으로 긴장이 저하하게 된다.

② 24시간 생리적 리듬의 골짜기에서의 긴장수준 : 24시간의 생리적 리듬은 낮에는 높고 밤에는 낮게 나타난다. 야간에 긴장수준이 내려갔을 때 졸음이 온다.

③ 졸음(의식 희박)때의 긴장수준 : 의식상실의 시기로서 긴장수준은 제로이다. (의식을 각성시키는 것에 의해 되돌아온다)

④ 의식상실(질병에 의한)때의 긴장수준 : 허혈성심질환, 뇌일혈, 뇌경색 등이 있으며, 간단히 의식을 되돌릴 수 없다.

4) 인간과오(Human Error)의 원인

인간과오의 원인이 되는 근로자의 행동, 동기에 대하여 단계(Phase) 이론에서는 다음과 같이 설명한다.

◈ 1단계(Phase)

▪ 인지·확인의 에러 : 목적의 신호, 정보를 누락하거나 잘못본다. /  귀찮다는 생각 때문에 점검과 확인을 생략한다.

▪ 기억·판단의 에러 : 지시 또는 연락사항을 깜빡 잊는다.

▪ 동작·조작의 에러 : 감정적으로 난폭하게 취급한다. / 목전의 상황을 보고 안이하게 동작을 취한다.

◈ 2단계(Phase)

▪ 인지·확인의 에러 : 예기치 않은 사태에 직면하여 인지·확인을 실수한다. / 잘못 판독하거나 빨리 단정해 버린다.

▪ 기억·판단의 에러 : 문제가 있다고 알고는 있었으나 순간적으로 문제를 잊었다. /  확인하지도 않고 확인하였다고 단정하여 점검하지 않는다. / 전에도 성공하였으므로 이번에도 괜찮다고 생각하였다. / 상대가 알고 있다고 생각하여 연락하지 않았다. / 한 작업이 끝났다고 생각하여 다음 작업을 시작하였다. / 작업이 잘못된 데에 정신을 빼앗겨 순서를 잘못하였다. / 다음 작업을 생각하느라 순서를 누락하였다.

▪ 동작·조작의 에러 : 작동 스위치 조작에 기다리는 시간이 필요한데 지키지 않았다. / 습관적인 동작이 나오는 것을 제어할 수 없었다. / 반사적으로 작동 스위치를 조작하거나 손을 내밀었다.

◈ 3단계(Phase)

▪ 기억·판단의 에러 : 상황의 변화, 시간의 절박함 가운데 즉시 판단이 강요된다. / 작업이 너무 어려워 생각에 골몰한다. / 작업에 열중한 나머지 시간 경과를 감안하지 못하여 시기를 놓치게 된다.

◈ 4단계(Phase)

▪ 인지·확인의 에러 : 눈앞의 돌발사태에 주의력을 집중한다. / 다른 정보를 무시한다.

▪ 기억·판단의 에러 : 과도한 긴장과 흥분 때문에 판단불능이 되었다. / 화가 나거나 당황 또는 공포 때문에 동작의 억제를 할 수 없다.

▪ 동작·조작의 에러 : 빨리하는 반응, 짧게 끝내는 반응을 한다. / 무모한 동작을 반복한다.

5) 작업정보와 에러

에러발생과 관련하여 중요한 것은 작업정보는 가능한 명료하고 알기 쉽고 또한 확실히 작업자에게 전달 되어야 한다. 작업정보에 있어서 다음과 같은 문제점이 있으면 에러가 일어나기 쉽다.

▪ 정보가 전달되지 않았다. / 내용이 명료하지 않거나 착각하기 쉽다.

▪ 표시장소 및 전달방법이 부적당하다.

▪ 정보의 내용이 복잡하다. / 정보가 너무 많다.

▪ 정보의 전달과정에서 환경으로부터의 방해

(지나치게 어둡거나 밝음, 산만한 분위기, 소음 등)가 있다.

6) 작업도중의 에러

작업자가 작업하는 과정에서 발생하는 에러는 인간이 정보를 처리하는 순서에 따라 다음 단계로 분류하여 나타내기도 한다.

▪ 작업자가 정보를 얻는 단계 : 정보는 얻기 쉬웠는가

▪ 정보확인을 하는 단계 : 정보처리는 간단명료 하였는가

▪ 의사결정을 하는 단계 : 의사결정에 필요한 정보가 갖추어져 있는가

▪ 조작하는 단계 : 조작할 때 확인·점검하면서 하였는가

▪ 조작 후의 필요한 정보를 얻는 단계 : 조작 후의 정보도 얻기 쉬웠는가 

    불안전한행동 예방

불안전한 행동 재해를 없애려면 작업자에게 불안전행동을 시키지 않으면 된다. 그러나 불안전행동의 배후 요인 중에는 쉽사리 제거하기 힘든 것이 있다. 의욕의 부족이나 고민사항은 인간에게 있어서 언제 일어날 지 모르며, 인간특성으로서 실수도 근절하는 것은 어려운 실정이다. 그러면 불안전행동을 일으키지 않게 하기 위한 대책이 필요하다. 불안전행동 재해는 작업자에 게만 원인이 있다고 생각하여서는 안된다. 인간-기계-환경이란 시스템중에서 발생하는 위험의 본질을 찾아서 방지대책을 추진할 필요가 있다.

1) 지적확인

불안전행동과 관련하여 주의와 부주의, 확인하는 문제, 긴장과 방심 등 일련의 의식상태에 공통적으로 적용할 수 있는 기법으로 지적확인이 있다. 지적확인은 작 업대상이나 작업의 상황판단을 위해 팔을 뻗어 손가락으로 가르키면서 '○○좋아' 라고 소리를 쳐 확인하는 방법이다.

2) 안전소집단활동

안전소집단은 작업공정 등 단위별로 10명 이내의 인원으로 조직하여 주별 또는 월 2회 정도 회의를 통해 작업장내의 위험요소 및 아차사고의 발굴·토의, 설비 개선 제안 등을 통해 안전을 확보해 나가는 활동이다. 소집단활동은 기존의 품질분임조 활동과 같이 전사적으로 추진조직을 갖추어 활동계획을 수립하고, 평가 하여 상벌로 이어지는 체계적 활동으로 추진하여야 효과가 있다.

3) 위험예지활동

① 위험예지활동의 필요성

위험예지활동은 소집단활동과 지적확인이 모두 필요한 안전활동이다. 현장의 위험은 기다려 주지 않는다. 매일매일, 시시각각, 한순간 한순간이 곧 승부이다. 게다가 인간은 어느새 깜빡하기도 하고 멍청해지기도 한다. 착각하고 태만하여 가까운 길을 택하거나 생략하기도 한다. 매월 1회나 2회 실시하는 안전미팅만으로는 사고방지책으로서 불충분하다. 직장의 흐름이나 작업의 움직임에 신속하게 적응하여 위험을 해결하고 인간특성을 바탕으로 실수를 극복하고 안전을 선취하기 위해서는 작업의 요소요소에서 위험예지활동을 충실하게 해야 한다.

② 감수성, 집중력, 의욕의 향상

불안전행동을 방지하는 데에는 지식·기능교육 외에 위험에 대한 감수성, 실천행동에의 집중력, 자율적 추진으로의 의욕을 높이는 것이 필요하다. 작업시작전, 현장 도착시, 작업중, 점심 후 휴식시간, 오후 작업시간, 작업종료시 등 어떤 시간대라 도 단시간에 빨리 1분, 2분, 3분, 5분으로 충실하게 위험예지활동을 해야 한다. 위험예지활동 속에서 개발해온 4라운드 문제해결법, 위험예지훈련과 그 활용기법은‘다함께, 빨리, 올바르게’를 과제로 직장 소집단의 위험에 대한 감수성, 실천행동으로의 집중력, 하고싶은 의욕을 높이기 위한 체험식 교육훈련 수법이다.

4) 교육훈련

불안전행동을 방지하기 위해서는 끊임없는 교육훈련이 필요하다. 그러나 여러 공정의 작업자를 모두 집합시켜 피상적인 교육이나 강의위주의 교육으로는 비용만 들어가고 효과를 보기가 어렵다. 따라서 작업자 개개인의 작업내용에 맞추거나 적어도 단위 작업공정별로 집합하여 교육을 실시하여야 한다. 그리고 시청각을 동원한 교육이나 교육생이 사례발표나 토론을 하도록 하는 교육이 효과적이다. 교육내용을 더 오래 기억하고 적용성이 높은 것은 실험실습위주의 체험식 교육이다. 현장에서 OJT를 하더라도 설명으로만 그치지 말고 반드시 한번 해보도록 하고, 그 동작이 맞는지 확인을 하는 교육이 중요하다.

5) 안전작업표준

작업을 하는데 있어서 경험이나 눈대중으로 하면 착오가 생기기 쉽다. 작업의 순서, 방법, 위험요소 및 대책 등이 포함된 안전작업 표준서를 모든 작업에 대해 작성하고 작업자별로 교육하여야 한다.

6) 기계설비의 방호

기계 반드시 운동부분을 가지고 있다. 그러므로 신체나 의복이 운동부분에 접촉하거나 말려들어가는 것은 매우 위험하다. 그러나 안전의식이 부족한 작업자들은 기계의 위험부분은 눈에 띄는 것이 많으므로 주의하여 작업하면 다치지 않는다고 생각하기 때문에 사고가 발생하고 있는 것이다. 기계의 운동부분에 대한 방호는 불안전행동에 대한 재해를 방지하는데 가장 기본이 되는 것이다. 아래 그림은 협착·말림 사고가 발생하기 쉬운 위험요소들이다. 이러한 위험요소에는 덮개나 방호물을 설치하여 작업자의 접근을 막아야 한다.

7) 불안전행동을 방지하기위한 체크리스트

팀의 관리가 서투르면 전체의 사기의욕이 저하되고 여러 사람들의 점검폭도 좁아져서 생각지도 않던 사고가 발생하는 경우가 있다. 따라서 상호 커뮤니케이션이 충분히 있은 후에 작업배치나 작업분배가 이루어져야 한다. 인간의 신뢰성은 한계가 있어 적정하게 유지하기 위해서는 피로나 주의 환기력 등 심신상태나 작업부하정도를 측정평가하는 기법이 확립될 필요가 있다. 실수는 여러가지 다른 형태에서 발생한다. 예를 들면 운전 작동을 건너뛴다거나 부품을 다른 방향으로 조립한다거나 틀린 부품을 사용한다거나 볼트를 느슨하게 조이는 등의 다양한 실수를 한다. 또한 사람들은 기계의 잘못된 작동이나 도구의 결함이 있는 중에도 기계가 작업을 잘하고 있다고 생각할 수 있는데 발생 가능한 에러에 주의를 기울일 수 있는 아래 체크리스트를 사용하면 우리의 작업에 대한 주의를 훨씬 더 잘 기울일 수 있다.