결핵(tuberculosis) (2)

Ⅲ. 기존에 알고 있던 지식과 새롭게 알게 된 내용 비교

기존에 알고 있던 결핵은 단지 기침이나 재채기를 통해 공기를 통해 전파가 되어 타인에게 전염을 일으키는 전염성 질환으로 알고 있었다. 전염은 즉시 전파되어 감염자는 증상이 바로 일어나는 것으로 생각했다. 하지만 결핵은 임상적으로 세분되어 분류가 되었었고 개인적, 사회적, 환경적 측면에서 다양한 요인들이 있었다. 특히 결핵은 사회 경제적 지위가 낮은 사람들에게 많이 나타난다는 점은 흥미로웠다. 간호사로서 임상적 지식을 통해 결핵 환자를 다루는 것도 중요하지만, 이러한 외적인 부분들도 함께 고려해야 art&science 적인 간호의 목표를 달성할 수 있을 것이라 생각되었다. 다음은 임상적, 개인적, 사회적, 환경적 측면에서 새롭게 알게 된 부분들을 서술하였다.

(1) 임상적 측면

임상 양상으로 결핵은 잠복 결핵과 활동성 결핵으로 나누어진다. 먼저 잠복 결핵(latent TB infection; LTBI)은 결핵균 흡입 2주 후 면역 반응이 균의 활성도를 제한한다. 일부 균은 수년간 생존할 수 있으므로 잠복 결핵 감염이 발생한다. 잠복결핵 감염 환자는 무증상이고, 전염성이 없다. 결핵피부반응검사(tuberculin skin test; TST) 또는 인터페론 분비능 검사(interferon-gamma releasing assay; IGRA)로 진단한다. 감염 후 소수 환자에서 잠복 결핵이 활동성 결핵으로 진행한다고 한다. 잠복 결핵은 치료하지 않을 경우 5~10%는 일생 중 어느 시기에 활동성 결핵으로 진행한다. 활동성 결핵으로 진행할 고위험군에는 HIV 감염인, 면역억제제 투여자, 신부전에 따른 투석 환자, TNF-알파와 같은 생물학적제제 투여자, 2년 이내의 결핵 감염자 등이 있다. 활동성 결핵은 발병 초기에는 증상과 징후가 비특이적이면서 서서히 나타나는데 주로 발열, 야간 발한, 체중 감소, 식욕 부진, 전반적인 권태감과 쇠약감을 보인다. 폐결핵에서 대부분의 환자는 결국 기침을 보이는데, 초기에는 객담이 없으나 점차 진행되면서 농성 객담, 가끔은 혈담도 동반한다. 다량의 객혈은 공동 벽에 있는 혈관이 침식되면서 발생한다. 광범위한 중증질환은 호흡곤란을 야기할 수 있으며, 드물게 급성호흡곤란증후군을 초래하기도 한다. 

(2) 개인적 측면

개인의 특정 질환이나, 영양상태, 면역체계는 모두 결핵에 영향을 미친다고 한다. 2014년 결핵 진료지침에서는 결핵 발병 고위험군은 잠복 결핵 감염 검사를 받도록 권장하고 있는데, HIV 감염인, 면역 억제제 복용자, 만성신부전, 위암, 당뇨병 등이 고위험군에 속한다. 전반적 건강 상태가 안 좋은 고령자, 영양 상태나 면역체계에 결함이 초래된 약물 중독, 알코올 중독, 당뇨병, HIV/AIDS 환자 등은 결핵에 대한 임상적 취약성이 큰 집단이며 영양상태와 빈곤은 결핵에 대한 저항력 및 결핵 유병률을 결정짓는 중요한 요인이라고 한다.

(3) 사회경제적 측면

결핵은 개인의 사회 경제적 상태와 밀접한 관련이 있다. 결핵 치료의 성공률은 결핵의 형태보다는 알코올 중독, 의료기관 방문주기, 정기적인 복약 등 개인의 노력에 영향을 받기도 하며, 여러 스트레스 요인에 노출될 경우 그 완전성이 손상되어 결핵에 이환될 확률이 높아진다고 한다. 또한 경제적으로 부유할수록 결핵 발병 위험인자의 빈도가 감소한다는 연구 결과가 나온 경우도 있다. 유럽의 국가를 대상으로 국민 총생산이 결핵 발생률에 어떠한 영향을 미치는지를 연구 조사한 결과, 국민 총생산이 높을수록, 소득 불평등이 심할수록 결핵 발생률이 증가하는 것으로 확인되었다.

(4) 환경적 측면

대기오염과 결핵 발생의 관련성에 대하여 연구에서는 아황산가스가 증가할수록 남성의 결핵 환자 발생이 증가한다고 한다. 또한 결핵은 전염성 환자가 많은 지역에 사는 사람, 환기되지 않는 환경에서 일하는 사람, 주거 환경이 열악해서 좁은 공간에서 많은 사람이 밀집해서 살아가는 사람, 실내공기 오염 등으로 면역력이 약한 사람에게 걸릴 수 있다. 반면, 주거환경과 노동환경이 좋으면 결핵의 치료 결과 향상에 영향을 미칠 수가 있는데, 이러한 것들은 거시적 건강 정책으로서 결핵 정책이 필요하다는 것을 뒷받침해주는 근거가 될 수 있다. 이 밖에도 결핵에 대한 편견도 치료에 걸림돌이 될 수 있으며, 지리적 요건이나 낮은 사회적 지위도 결핵의 원인이 될 수 있다. 더 나아가서는 불평등한 사회, 환경정책과 세계화, 도시화, 이주 문제, 고령화 같은 인구학적 변천도 결핵의 요인으로 작용할 수 있다. 

Ⅳ. 간호 측면에서 중요한 결핵 관리

앞서 살펴보았듯이 결핵은 여러 측면에서 그 병인이 존재한다. 임상적, 개인적, 사회적, 환경적 측면에서 중요한 결핵 관리를 다시 간호 측면에서 나누어 살펴볼 수 있다. 먼저 간호사로서 임상적 측면에서의 중요한 결핵 관리는 ‘기도 개방성 유지’이다. 결핵 환자들의 일반적인 증상은 기침할 때 점액성 또는 화농성 객담이 나오며 호흡곤란을 호소한다. 따라서 호흡이 편안한 체위를 유지하게 시켜주거나 객담이 잘 배출될 수 있도록 도와야 할 것이다. 개인적 차원에서 중요한 점은 ‘대상자 교육’이다. 대상자에게 적절한 영양과 철분, 단백질, 비타민 C가 풍부한 음식을 권장하고 처방대로 약물을 복용하도록 교육하고 약물의 부작용과 이를 최소화하는 방법을 알려주어야 한다. 기침이나 재채기 할 때 입과 코를 가리며, 사용한 휴지는 플라스틱 백에 넣고 사람들과 접촉할 때는 마스크를 사용하도록 교육해야 할 것이다.
다음으로 사회적 차원에서의 중요한 결핵 관리는 ‘로컬 거버넌스’이다. 이는 공공부문에서 시·도, 시·군·구, 보건소, 보건지소가 주체가 되며, 민간 부문에서는 지역 의료기관, 의과대학, 민간단체, 민간기업, 지역 언론 등의 적극적 참여로 이루어

지는 것이다. 우리나라의 보건의료와 관련된 대부분 정책은 중앙 정부의 국가관리 사업으로 제도적, 재정적 지원이 없으면 작동하기 힘들다. 특히, 결핵 관리 예방사업은 중앙정부의 권한이 크고, 지방자치단체의 재정자립도가 낮기 때문에 중앙정부의 개입 없이는 사업을 잘 추진하기 어렵다. 이는 중앙정부의 서비스 제공이 농촌지역보다는 대도시 지역에 선별적으로 이루어질 수 있는 문제를 야기할 수도 있다. 결핵 발생률이 가장 높게 나타난 강원도가 이러한 사례에 포함된다. 강원도는 청소년보다 노인 인구층이 비교적 많으며, 대부분이 산골에 거주하고 있어 의료 서비스받을 기회가 적다. 특히 결핵 환자는 매일 관리해야만 하는 질병으로, 대도시에 거주하면서 결핵을 치료하는 환자보다 의료 서비스를 받을 기회가 적어 결핵 발생률이 타 도시에 비해 높게 나타난다. 그러므로 강원도 지역은 지역 주민을 대상으로 더 나은 의료 서비스받기 위해 지방정부와 지역주민, 해당 비영리단체와 결핵 협력병원 같은 민간 의료기관과의 협력 관계에 의해 형성된 로컬 거버넌스 구축체계가 필수적이다.

마지막으로 환경적 측면에서 간호사의 중요한 역할은 ‘표준주의와 전파경로별 격리지침의 숙지’이다. 표준주의는 의료기관 내에서 환자를 대상으로 하는 모든 처치와 술기, 간호하는데 가장 기본적인 지침이다. 환자의 혈액, 체액, 분비물, 배설물, 손상된 피부와 점막을 다룰 때 표준주의에 따라 환자를 진료하여 의료인 자신을 보호하며 환자의 안전을 도모해야 할 것이다. 전파경로별 주의에는 접촉 주의, 비말 주의, 공기 주의가 있다. 이러한 모든 격리지침을 준수할 때 기본적으로 표준주의에 각각의 전파경로별 주의를 추가하여 준수해야 할 것이다.
이러한 숙지는 간호사로서 기본적으로 갖추어야 하는 감염관리 예방이며, 결핵 환자들을 표준화하여 관리 및 감시할 수 

있어 효과적일 것이다.